আমি এই মর্মে স্বেচ্ছায়, স্বজ্ঞানে ও সুস্থ মস্তিস্কে স্বীকার করছি যে, আমার দেওয়া উপরোল্লিখিত সকল তথ্য সত্য এবং নির্ভুল। এছাড়া আরো অঙ্গীকার করছি যে, আমি অত্র শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের সকল নিয়মনীতি মানিয়া চলিব।
অভিভাবকের স্বাক্ষর
শিক্ষার্থীর স্বাক্ষর